دانلود فرم تقاضای دريافت اسناد پزشكی جهت سازمان بيمه‌گر:
"{\"post_files_application_3816\":{\"noncename\":\"09301fda299ba076746b79427000ae5f_1566550720.pdf\",\"gallerypermalink\":\"\",\"nonce\":\"09301fda299ba076746b79427000ae5f\",\"name\":\"فرم درخواست مدارک پزشکی\",\"size\":140177,\"mime\":\"application\\\/pdf\",\"dataurl\":null,\"servertmpurl\":\"\",\"filecontent\":[],\"filetype\":\"pdf\",\"valid_size\":52428800,\"url\":\"\",\"optionalalt\":\"\",\"optionaldesc\":\"\",\"optionalkeyword\":\"\",\"mime_type\":\"application\\\/pdf\"}}"

توضيحات: از تكميل كننده فرم خواهشمند است همراه با كد پيگيري دريافتي از سايت پس از برقراري تماس و هماهنگي با واحد مديريت اطلاعات سلامت به شماره 02184141 داخلي 534 و 593 جهت دريافت مستندات پزشكي به واحد فوق مراجعه فرمايند.

ارسال فرم تقاضای دريافت اسناد پزشكی:

راهنمای دريافت مدارک پزشکی پس از ترخیص:

مدارک پزشکی (Medical Record) هر پروندۀ بیمار شامل اطلاعات کافی جهت شناسایی کامل یک بیماری خاص، ثبت مسائل بهداشتی وی و ثبت دقیق نتیجهگیری هرگونه معالجه میباشد. اطلاعات به صورت مکتوب و الكترونيك نگهداری میگردد.

شرایط واگذاری تصویر پرونده پزشکی به خود بیمار و بستگان درجه یک:

تمامی مراحل نام برده شده در زیر جهت حفظ حریم خصوصی و امنیت اطلاعات بالینی شما می ‎باشد؛ از اینکه در این مسیر یاریگر ما هستید، از شما سپاسگزاریم.

١ - در صورت نیاز به مدارک بالینی خود لزوم داشتنِ سن بالای ١٨ سال - با مراجعه به واحدِ مديريتِ اطلاعاتِ سلامت و تکمیل فرم درخواست کتبی میتوانید کپی پرونده خود را در ساعت اداری (بهجز روزهای تعطیل) دریافت نمایید.

٢- سرپرست یا قیمِ بیمارانی که نسبت به اقدامات درمانی و شرایط خود هشیاری ندارند (اغما، بیماران روانی، جنون و .... ) و همینطور بیماران کمتر از ١٨ سال، در صورت نیاز به مدارک بالینی خود، میتوانند با مراجعه به واحد مديريت اطلاعات سلامت و پرکردنِ درخواست کتبی، کپی پرونده را (در ساعت اداری بجز روزهای تعطیل) از واحد مديريت اطلاعات سلامت  دریافت کنند.

٣- نماینده قانونی و وراث بیمارِ فوتی، به شرط داشتن گواهی انحصار وراثت میتواند کپی پرونده بیمار فوتی خود را از مديريت اطلاعات سلامت دریافت نماید.

4- همراهداشتن و ارائه کارت شناسایی معتبر بیمار یا قیمِ بیماری که درخواست کپی از مدارک پزشکی را دارد الزامی میباشد.

5- نیاز به پرداخت هیچگونه وجهی جهت دریافت کپی از مدارک پزشکی خود به واحد مديريت اطلاعات سلامت نیست.

شرایط دسترسی تصویر پرونده پزشکی به مراجع قانونی و وکیل حقوقی:

١- مادامی که مراجع قانونی نیازمندِ دسترسی به کپی پروندۀ بیمار باشند؛ ضرورت دارد که درخواست رسمی خود را به ریاست بیمارستان ارسال نمایند.

٢- مراجع قانونی جهت دسترسی به کپی پرونده ملزم به درج و ثبت اطلاعات دقیق شناسنامهای بیمار و تاریخ مراجعۀ مورد نظر در نامۀ ارسالی میباشند.

٣- مراجع قانونی در صورت درخواست و دریافت اصل پرونده پزشکی متعهد به استرداد و پس‎فرستادنِ پرونده به بیمارستان حداکثر یکماه پس از دریافت پرونده میباشند.

٤- چنانچه نیاز به سرعتبخشیدن در ارسال پرونده به مراجع قانونی وجود داشته باشد، ثبت مهرِ خیلی فوری، بر روی نامۀارسالی، الزامی میباشد. 

شرایط دسترسی کارفرمای بیماران ناشی از کار:

کارفرمایان در صورتی امکان دسترسی به کپی پروندۀ بیمار را خواهند داشت که با مجوز مراجع قضایی یا رضایت کتبی بیمار یا نمایندۀ قانونی وی و همچنین تأیید مدیریت بیمارستان به واحد اطلاعات سلامت مراجعه کرده و فرم مربوط را تکمیل کنند.

از دیگر خدمات این بخش:

مدارک برای بیماران و مراجعان متقاضی در ارتباط با بهرهگیری از بیمههای مربوط و تحت قرارداد با بیمارستان تنظیم میگردد، ازاینرو اگر بیمار مورد نظر در زمان ترخیص از بیمارستان به نحو آزاد تسویه حساب نموده باشد و از طرف دیگر واجد بیمۀ تکمیلی یا پایه بوده باشد، در ارتباط با ارائه مدارک به بیمه و دریافت هزینۀ مربوط، مراحل ذیل را انجام نماید: 

  • مراجعه حضوري به واحد مديريت اطلاعات سلامت و پرکردن فرم درخواست مدارک بیمه پس از ترخیص در ساعات اداري
  • تماس با واحد مديريت اطلاعات سلامت با شماره تلفن 84140534 بعد از ترخیص جهت ارائه و ثبت درخواست تلفني 
  • واحد مديريت اطلاعات سلامت، در صورت آمادهشدن مدارک از طریق پیامک یا تماس تلفنی به شخص، آمادهبودن مدارك را اطلاعرساني مينمايد.
  • پس از اطمینان از آمادهبودن مدارک در روزهای غیرتعطیل از ساعت 8 تا 17 و پنجشنبه ها از ساعت 8 تا 13 به واحد مديريت اطلاعات سلامت واقع در طبقه 1- مراجعه شود.

 

می بایست یادآور شد که:مدارک در یک نسخه در اختیار بیمار قرار میگیرد، و چنانچه بیمههایی که بیمار را پوشش میدهند متعدد باشد، میبایست تعداد کپی از مدارک برابر با تعدد بیمهها باشد و در زمان رجوع به بیمۀ پایه، مدارک را در ارتباط با برابراصلشدن برای بیمۀ مکمل تحویل بیمه پایه دهد.

 

  • صورتحساب و مدارک فقط یک بار به بیمار داده میشود در صورت مفقودشدن المثنی صادر نخواهد گردید.
  • مدارک فقط به شخص بیمار و یا بستگان درجه اول شامل پدر ، مادر ، همسر، برادر و فرزندان با ارائه اصل صورتحساب پرداختي و کارت شناسایی معتبر تحویل داده خواهد شد.
  • چنانچه شخص دیگری به غیر از افراد بالا جهت گرفتن مدارک مراجعه کند لازم است کپی کارت ملی بیمار به همراه رضایت نامه بیمار جهت معرفی شخص دریافت کننده مدارک به اضافه کارت ملی، شناسنامه و یا گواهینامه فرد تحویل گیرنده را به همراه داشته باشد.
  • چنانچه بیمار ساکن تهران نباشد جهت رفاه حال بیماران مدارک را به آدرسی که روی برگه درخواست قید میشود ارسال خواهد نمود.
  • لازم به ذکر است که تمامی بیماران باید اصل صورتحساب هنگام ترخیص را به مدارک بیمهای خود الصاق نمایند.
  • در صورت اینکه بیمار همراه با معرفینامه در بیمارستان حضور بهم رسانید، مدارک بیمارستان بواسطۀ واحد بیمهگری بهدست بیمه مربوطه خواهد رسید و بیماران محترم میتوانند در راستای آگاهی و پیگیری از طرق ارسال مدارک خود، با شمارۀ 84140592 که مربوط به واحد بیمهگری است، تماس حاصل فرمایند.
  • هر نوع دخل و تصرف در مفاد پرونده با هر هدف، جرم محسوب شده و مصداق ماده قانونی مخدوشکردن مدارک مستند بوده که مجازات مربوطه برای آن تعریف شده است.